Je soussigné, ... (Nom, Prénom),
agissant en tant que ... (fonction) de la société ... (dénomination),
donne par la présente tous pouvoirs à ... (nom, qualité)

- de représenter la société ... (dénomination) auprès des administrations fiscales, des commissions et juridictions compétentes ;

- de présenter en mon nom toutes demandes, réclamations, requêtes ou recours ;

- de prendre connaissance de toutes pièces, de présenter toutes observations, ou mémoire et, généralement, de faire le nécessaire.

Fait à ...
Le ... (date précédant la date de réclamation)

Signature précédée de la mention " Bon pour pouvoir "