Monsieur Prénom Nom
Adresse
Code Postal Ville
N° de dossier

Nom de la banque
Adresse
Code Postal Ville

Lieu, Date

Objet : déclaration de vol (ou de perte) d’une carte (ou d’un chéquier)
Lettre recommandée avec accusé de réception

Madame, Monsieur,

Par cette lettre, je vous confirme le vol (ou la perte) de ma carte (ou de mon chéquier), depuis le (précisez la date).J’ai fait opposition sur cette carte (ou ce chéquier), le (précisez la date), en appelant le (précisez le numéro de téléphone).
Vous trouverez également une copie de la déclaration faite auprès de la gendarmerie.

Merci de m’adresser le plus rapidement possible une nouvelle carte (ou un nouveau chéquier).

Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

Signature

Confirmer la perte ou le vol d’une carte bancaire ou d’un chéquier