Monsieur Prénom Nom
Adresse
Code Postal Ville

Commission de surendettement
Succursale de la Banque de France de (précisez le département)
Adresse
Code Postal Ville

Lieu, Date

Mesdames, Messieurs,

Je soussigné(e) (précisez le nom et le prénom), domicilié(e) (précisez l’adresse) déclare contester, comme le permet d’article L331-8 du code de la consommation, le refus de la Commission de surendettement d’examiner ma situation financière.

En effet, je considère cette décision comme injustifiée pour les raisons suivantes :
- …
- …

Je souhaite donc que mon dossier soit transmisau juge de l’exécution.

Fait à (précisez), le (précisez)

Signature

Faire appel de la décision de la commission de surendettement